PASQUAL est la structure régionale d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients de Paca et Corse. Il s’agit d’une structure indépendante et intégrée du GIP Innovation e-Santé Sud (Groupement Intérêt Public), également membre de la FORAP (Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l’Amélioration des Pratiques et organisations en santé) qui regroupe15 SRA.
PASQUAL fait également partie du RREVA (Réseau Régional de Vigilance et d’Appui).
Elle a été créée en décembre 2016 à la suite du décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS), qui rend obligatoire le signalement et l’analyse des EIGS pour tous professionnels.
Représentée par Madame Stella Mikaelian, chargée de mission qualité et sécurité, l’objectif de l’intervention était d’aborder les Evénements Indésirables Graves associés aux Soins à l’aide d’un cas concret.
Plusieurs enseignements :
Il est essentiel de reconnaître que « errare humanum est ». Cela sous-entend une culture positive de l’erreur où la déclaration est encouragée facilitant la mise en œuvre de plans d’action et la révision des pratiques.
D’autre part, il est indispensable de mettre en place des barrières de sécurité et des mesures correctrices.
Les EIGS, comment les déclarer ?
Dès la survenue d’un événement grave, il faut prendre des mesures immédiates :
- Alerter les responsables concernés de la structure.
- Mettre en oeuvre d’éventuelles mesures conservatoires concernant le patient ou d’autres patients.
- Informer le patient et son entourage : L’ANNONCE DU DOMMAGE LIE AUX SOINS. Cela implique d’annoncer et reconnaître le retard de prise en charge en accompagnant la victime et ses proches grâce à un soutien médical attentif, voire psychologique si nécessaire.
- Préparer le rendez-vous de l’annonce (quels sont les faits).
- Réaliser l’annonce.
- Suivre l’annonce.
- Relever les premiers éléments de compréhension de l’évènement.
- PROCÉDER À LA DÉCLARATION DE L’ÉVÉNEMENT en suivant l’organisation prévue par l’établissement. Portail de signalement: ▶https://signalement.social-sante.gouv.
La déclaration est effectuée via un formulaire qui comporte deux volets :
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- La description factuelle des premiers éléments de l’EIGS, sa gestion et les mesures conservatoires prises.
- L’analyse approfondie de l’évènement, la compréhension des causes et le plan d’actions.
En conclusion, la mise en oeuvre d’une culture de sécurité basée sur l’apprentissage positif de l’erreur est fondamentale. Cela permet non seulement de reconnaître les erreurs lorsqu’elles surviennent, mais aussi de mettre en place des actions correctives pour garantir des soins de qualité et en toute sécurité.
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